Les interventions chirurgicales sont, de façon générale, aussi essentielles que coûteuses.
Il est donc primordial de savoir ce qui est couvert par l’Assurance-santé de l’Ontario pour éviter les mauvaises surprises. Sachez qu’une assurance privée peut vous aider à compléter la protection du régime public.
Avoir un plan pour faire face aux frais qui en découlent peut rendre une opération moins stressante et vous permettre de consacrer votre énergie à votre rétablissement.
L’Assurance-santé de l’Ontario couvre-t-elle les interventions chirurgicales?
Oui, l’Assurance-santé de l’Ontario couvre la plupart des interventions chirurgicales pratiquées dans les hôpitaux et les cliniques approuvées de la province. À noter que l’intervention chirurgicale doit être considérée comme médicalement nécessaire pour être couverte.
La protection de l’Assurance-santé de l’Ontario s’étend également à la plupart des soins et des services reçus lors d’une consultation ou d’un séjour à l’hôpital en lien avec une intervention chirurgicale :
- Les évaluations préopératoires
- L’intervention chirurgicale elle-même
- L’anesthésie, s’il y a lieu
- Les soins postopératoires à l’hôpital
Quelles sont les interventions chirurgicales couvertes par l’Assurance-santé de l’Ontario?
En voici quelques exemples.
Interventions chirurgicales d’urgence
- Appendicectomie en cas de rupture de l’appendice
- Réduction de fractures
- Traitement de blessures causées par un accident
Interventions chirurgicales médicalement nécessaires
- Chirurgie cardiaque
- Remplacement articulaire
- Chirurgie du cancer
- Greffe d’organe
Interventions chirurgicales liées à des maladies chroniques ou à des complications
- Chirurgie du pied pour une personne diabétique
- Réparation d’une hernie
Certaines chirurgies oculaires
- Chirurgie de la cataracte
- Traitement du glaucome
Chirurgies buccales
- Seulement si elles sont médicalement nécessaires et effectuées à l’hôpital, comme l’ablation des dents de sagesse incluses
Quelles sont les interventions chirurgicales non couvertes par l’Assurance-santé de l’Ontario?
L’Assurance-santé de l’Ontario ne couvre pas les chirurgies plastiques et esthétiques visant uniquement à améliorer l’apparence. Par exemple :
- Liposuccion pour la perte de poids
- Rhinoplastie pour changer la forme du nez
Les interventions chirurgicales non urgentes sont habituellement des opérations que l’on peut planifier et qui sont destinées à améliorer la qualité de vie. À moins de répondre à un problème de santé urgent, une intervention chirurgicale n’est pas considérée comme médicalement nécessaire.
De plus, l’Assurance-santé de l’Ontario ne couvre pas certaines interventions chirurgicales effectuées à l’extérieur des hôpitaux publics ou des cliniques approuvées.
Y a-t-il des exceptions?
Une chirurgie esthétique sera probablement couverte si elle est nécessaire à la suite d’un accident, ou si elle sert à traiter un problème de santé sous-jacent. Par exemple, une rhinoplastie pourrait être couverte si elle permet de corriger un problème respiratoire.
Voici d’autres soins et services devant satisfaire à des conditions spéciales pour être couverts par l’Assurance-santé de l’Ontario :
- Chirurgies d’affirmation de genre : Couvertes sous réserve de l’approbation du ministère de la Santé.
- Chirurgie bariatrique : Couverte seulement pour les personnes qui répondent à des conditions cliniques particulières.
- Certaines interventions ophtalmologiques ou otorhinolaryngologiques : Peuvent nécessiter une évaluation préalable ou une recommandation d’un spécialiste.
- Soins donnés dans une clinique privée : Si la clinique est sous contrat avec le gouvernement.
- Frais de transport : Pour les membres des communautés nordiques et éloignées (en anglais seulement).
La protection du régime public s’étend-elle à l’extérieur de l’Ontario?
Si vous êtes à l’extérieur de la province ou du pays, votre intervention chirurgicale pourrait être couverte à condition d’être approuvée dans le cadre d’un programme de recommandation.
Si vous étudiez, travaillez ou faites du bénévolat à l’extérieur du Canada, vous bénéficiez d’une protection allant jusqu’à 400 $ par jour pour des services d’urgence à l’hôpital, y compris les interventions chirurgicales.
L’Assurance-santé de l’Ontario peut également couvrir les interventions chirurgicales pratiquées à l’étranger pour un traitement médicalement nécessaire qu’il est impossible d’obtenir en Ontario.
N’oubliez pas que vous devez être en Ontario un certain nombre de jours chaque année pour être admissible à la protection de l’Assurance-santé de l’Ontario.
Si vous êtes à la retraite et passez plusieurs mois consécutifs à l’étranger, une assurance médicale lors de voyages est recommandée. Le nombre de chirurgies pour les Canadiens et Canadiennes de 65 ans ou plus ayant augmenté de 14 % de 2023 à 2024, l’importance de cette protection est non négligeable si vous appartenez à cette tranche de la population.
Comment savoir si mon intervention chirurgicale est couverte par l’Assurance-santé de l’Ontario?
Commencez par consulter votre médecin ou un spécialiste. Il déterminera si une intervention chirurgicale est médicalement nécessaire et vous dirigera vers le centre de soins de santé approprié.
Les chirurgies sont habituellement planifiées par l’intermédiaire du système hospitalier de l’Ontario. Vous pourriez devoir attendre selon l’urgence de l’intervention et le nombre de rendez-vous disponibles.
Assurez-vous d’avoir une carte Santé de l’Ontario valide lors de votre rendez-vous.
Devrai-je payer des frais de ma poche?
Même lorsqu’une intervention chirurgicale est couverte, certains frais connexes peuvent ne pas l’être. Voici des exemples de frais non couverts :
- Téléviseur ou téléphone dans la chambre d’hôpital
- Chambre d’hôpital privée ou à 2 lits non médicalement nécessaire
- Appareils et accessoires fonctionnels ou équipement requis après l’intervention, comme des béquilles ou des fournitures pour le traitement de plaies
- Physiothérapie ou autre forme de réadaptation
- Assurance médicale lors de voyages pour des interventions chirurgicales effectuées à l’extérieur de l’Ontario
Vous pouvez également choisir de payer pour des services haut de gamme ou un accès accéléré aux soins dans des cliniques privées.
Existe-t-il d’autres solutions pour payer une intervention chirurgicale?
Certains organismes communautaires offrent des subventions pour l’équipement médical ou les déplacements.
Les garanties en milieu de travail couvrent souvent de nombreux frais liés à une intervention chirurgicale.
Si vous n’avez pas de garanties en milieu de travail ou les avez perdues, ou si vos garanties ne couvrent pas les soins dont vous avez besoin, vous pouvez également souscrire une assurance maladie privée, comme le produit assurance maladie et assurance dentaire Liberté de choisir de la Canada Vie.