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Frais de soins dentaires

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Comment présenter une demande de règlement pour vous ou votre enfant

Utilisez ce formulaire pour demander le remboursement des frais de soins dentaires couverts par votre régime.

Pour présenter une demande de règlement :

  1. Imprimez le formulaire qui se trouve ci-dessous.
  2. Demandez à votre dentiste de remplir la partie 1.
  3. Remplissez les parties 2 et 3.
  4. Si vous voulez que le remboursement soit versé directement à votre dentiste, apposez votre signature dans la case qui concerne la cession des prestations, dans le coin supérieur droit de la première page.
  5. Une fois que le formulaire est rempli, veuillez l’envoyer à l’adresse qui est indiquée dessus.

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