Si vous avez une protection d’assurance par l’intermédiaire de votre employeur ou d’un répondant de régime, utilisez nos formulaires pour des régimes de garanties offerts par l’employeur. Si vous avez souscrit une protection d’assurance directement auprès de la Canada Vie, utilisez nos formulaires Liberté de choisir^MC.

Utilisez ce formulaire pour présenter une demande de protection à l’égard d’un médicament d’origine. 

Étape 1 : Remplissez le formulaire.

Téléchargez le formulaire et imprimez-le, ou remplissez-le dans Adobe Reader (version XI ou supérieure, et non dans votre navigateur), puis enregistrez-le. Remplissez la section réservée au participant de régime.

Étape 2 : Demandez à votre médecin de remplir la section du formulaire réservée au médecin.

Étape 3 : Envoyez votre demande aux fins d’approbation.

Sur le formulaire, vous trouverez des directives pour l’envoyer une fois qu’il est rempli.