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Demande de protection pour un médicament d’origine

Vous avez souscrit une protection d’assurance auprès d’un conseiller? Vous êtes au bon endroit.

Si vous avez souscrit une protection d’assurance par l’intermédiaire de votre employeur ou d’un répondant de régime, utilisez plutôt nos formulaires pour des régimes de garanties offerts par l’employeurS’ouvre dans une nouvelle fenêtre - S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Demande d’évaluation

Utilisez ce formulaire pour présenter une demande de protection à l’égard d’un médicament d’origine. 

Étape 1 : Remplissez le formulaire.

Téléchargez le formulaire et imprimez-le, ou remplissez-le dans Adobe ReaderOuvre un nouveau site dans une nouvelle fenêtre - S’ouvre dans une nouvelle fenêtre (version XI ou supérieure, et non dans votre navigateur), puis enregistrez-le. Remplissez la section réservée au participant de régime.

Étape 2 : Demandez à votre médecin de remplir la section du formulaire réservée au médecin.

 

Étape 3 : Envoyez votre demande aux fins d’approbation.

Sur le formulaire, vous trouverez des directives pour l’envoyer une fois qu’il est rempli.

Vous ne trouvez pas ce que vous cherchez? Trouvez les formulaires dont vous avez besoin.

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