Protection pour un médicament d’origine
Vous avez souscrit une protection assurance maladie et assurance dentaire Liberté de choisir directement auprès de la Canada Vie? Vous êtes au bon endroit.
Si vous avez une protection d’assurance par l’intermédiaire de votre employeur ou d’un répondant de régime, utilisez plutôt nos formulaires pour des régimes de garanties offerts par l’employeur. Si vous avez souscrit une protection d’assurance par l’intermédiaire d’un conseiller, utilisez plutôt nos formulaires d’assurance individuelle.
Demande d’évaluation
Utilisez ce formulaire pour demander une protection pour un médicament d’origine.
Étape 1 : Remplissez le formulaire.
Téléchargez le formulaire et imprimez-le, ou remplissez-le dans Adobe ReaderOuvre un nouveau site dans une nouvelle fenêtre - S’ouvre dans une nouvelle fenêtre (version XI ou supérieure, et non dans votre navigateur), puis enregistrez-le.
Formulaire utilisé pour demander la protection à l’égard d’un médicament d’origine. Certaines sections sont à remplir par le médecin.
Étape 2 : Demandez à votre médecin de remplir la section des renseignements fournis par le médecin.
Étape 3 : Envoyez votre demande aux fins d’approbation.
Sur le formulaire, vous trouverez des directives pour le retourner une fois qu’il est rempli.