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Demande de protection pour un médicament d’origine

Vous avez une protection d’assurance par l’intermédiaire de votre employeur ou de votre répondant de régime? Vous êtes au bon endroit.

Si vous avez une protection d’assurance par l’intermédiaire d’un conseiller, utilisez plutôt nos formulaires d’assurance individuelleS’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Demande d’évaluation

Utilisez ce formulaire pour demander une protection pour un médicament d’origine. 

Étape 1 : Remplissez un formulaire.

Téléchargez et imprimez le formulaire, ou encore remplissez-le dans Adobe ReaderOuvre un nouveau site dans une nouvelle fenêtre - S’ouvre dans une nouvelle fenêtre  (version XI ou supérieure, et non dans votre navigateur), puis enregistrez-le. 

Étape 2 : Demandez à votre médecin de remplir la section des renseignements fournis par le médecin.

 

Étape 3 : Envoyez votre formulaire.  

Sur le formulaire, vous trouverez des directives pour le retourner une fois qu’il est rempli.   

Vous ne trouvez pas ce que vous cherchez? Trouvez les formulaires dont vous avez besoin.

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