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Formulaire de demande de protection pour un médicament biologique d’origine

Vous avez une protection d’assurance par l’intermédiaire de votre employeur ou de votre répondant de régime? Vous êtes au bon endroit.

Si vous avez une protection d’assurance par l’intermédiaire d’un conseiller, utilisez plutôt nos formulaires d’assurance individuelle.

Demande d’autorisation préalable

Utilisez ce formulaire pour demander une approbation à l’égard d’un médicament biologique d’origine.

Étape 1 : Remplissez le formulaire.

Téléchargez le document et imprimez-le, ou remplissez-le dans Adobe ReaderOuvre un nouveau site dans une nouvelle fenêtre - S’ouvre dans une nouvelle fenêtre (version XI ou supérieure, et non votre navigateur), puis enregistrez-le. Remplissez la section réservée au participant de régime.

Étape 2 : Demandez à votre médecin de remplir la section des renseignements fournis par le médecin.

 

Étape 3 : Envoyez votre demande aux fins d’approbation.

Sur le formulaire, vous trouverez des directives pour l’envoyer une fois qu’il est rempli.

Vous ne trouvez pas ce que vous cherchez? Trouvez les formulaires dont vous avez besoin.

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