Formulaires relatifs aux médicaments d’exception et à la mesure du patient d’exception du Québec
Vous avez une protection d’assurance par l’intermédiaire de votre employeur ou de votre répondant de régime? Vous êtes au bon endroit.
Si vous avez souscrit une assurance par l’entremise de votre conseiller, vous pourriez être admissible à la protection au titre du régime public d’assurance-médicaments de la RAMQ. Veuillez communiquer avec votre médecin pour vous inscrire au programme sur les médicaments d’exception et à la mesure du patient d’exception.
Demande d’autorisation préalable
Utilisez ces formulaires pour demander l’approbation de médicaments d’ordonnance dans le cadre du programme québécois de médicaments d’exception et de la mesure du patient d’exception.
Étape 1 : Remplissez le formulaire.
Téléchargez le formulaire et imprimez-le, ou remplissez-le dans Adobe Reader - S’ouvre dans une nouvelle fenêtre (version XI ou supérieure, et non dans votre navigateur), puis enregistrez-le. Remplissez la section réservée au participant de régime.
Pour les résidents du Québec seulement. Si vous avez une protection par l’intermédiaire de votre employeur ou d’un répondant de régime, utilisez ce formulaire pour demander l’approbation d’une protection à l’égard d’un médicament figurant sur la Liste des médicaments de la RAMQ. Certaines sections sont à remplir par le médecin.
Pour les résidents du Québec seulement. Si vous avez une protection par l’intermédiaire de votre employeur ou d’un répondant de régime, utilisez ce formulaire pour demander l’approbation d’une protection à l’égard d’un médicament qui ne figure pas sur la Liste des médicaments de la RAMQ. Certaines sections sont à remplir par le médecin.
Étape 2 : Demandez à votre médecin de remplir la section des renseignements fournis par le médecin.
Étape 3 : Envoyez votre demande aux fins d’approbation.
Sur le formulaire, vous trouverez des directives pour l’envoyer une fois qu’il est rempli.