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Idées et conseils

Comment fonctionne la protection à l’égard des médicaments sur ordonnance au Canada?

Fevrier 2022 – Temps de lecture : 15 min

Points à retenir

  • Vous ne pouvez pas toujours compter sur votre régime d’assurance maladie provincial pour couvrir vos médicaments sur ordonnance

  • Vous pouvez être couvert par des garanties offertes par votre employeur, une association ou l’employeur de votre conjoint, ou encore par un régime d’assurance maladie individuelle

  • Les médicaments sur ordonnance ne sont pas toujours couverts par les régimes gouvernementaux ou privés

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Selon un sondage de Statistique Canada, 55 % des Canadiens âgés de 18 à 79 ans ont fait usage d’un médicament sur ordonnance au cours du dernier mois et près du quart d’entre eux se procure trois médicaments ou plus par mois.

En fait, selon l’Institut canadien d’information sur la santé, qui a calculé ce nombre en combinant les dépenses publiques et privées, les médicaments représentent l’une des plus importantes catégories de dépenses effectuées dans le secteur des soins de santé au Canada. En moyenne, pour l’ensemble de la population, cela représentait 1 114 $ par Canadien en 2021. C’est une hausse de 3 % par rapport à l’année précédente.

Alors, qu’est-ce qui est couvert par votre régime d’assurance maladie provincial et qu’est-ce qui doit être payé de votre propre poche? Et quelle place occupent les régimes d’assurance maladie individuelle ou les garanties offertes par l’employeur?

C’est compliqué. C’est pourquoi nous avons élaboré ce guide sur le fonctionnement de la protection à l’égard des médicaments sur ordonnance au Canada.

Comment fonctionne la protection à l’égard des médicaments sur ordonnance au Canada?

Voici un moyen simple de s’en souvenir :

  • Si vous vous trouvez dans un hôpital canadien (et que vous êtes admissible au régime public d’assurance maladie), les médicaments sur ordonnance vous sont fournis sans frais, en vertu de la Loi canadienne sur la santé.

  • Toutefois, si vous ne vous trouvez pas dans un hôpital, il incombe à votre province ou territoire d’établir une protection en matière de médicaments sur ordonnance.

À l’extérieur du Québec, certains Canadiens peuvent effectivement ne pas bénéficier de protection de la part de l’assurance maladie provinciale ou territoriale, en matière de médicaments sur ordonnance. Parfois, cet écart est couvert par des garanties offertes par l’employeur. Pour ceux qui ne sont pas couverts par des garanties offertes par l’employeur, comme les retraités ou les pigistes, un autre moyen de protéger sa famille est de recourir à un régime individuel. Au Québec, les résidents sont tenus d’avoir une protection par l’entremise de leur employeur, d’une association dont ils sont membres ou de l’employeur de leur conjoint, le cas échéant. Sinon, ils doivent bénéficier d’une protection pour les médicaments sur ordonnance au titre du régime public d’assurance médicaments de la

Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). L’assurance maladie individuelle représente une protection supplémentaire au régime général public offert par la RAMQ en matière de médicaments sur ordonnance.

L’assurance maladie individuelle n’élimine pas votre obligation d’avoir une assurance médicaments par l’entremise du régime public d’assurance médicaments de la RAMQ, de votre employeur, d’une association dont vous êtes membre ou de l’employeur de votre conjoint.

Comment l’assurance individuelle aide-t-elle à couvrir les médicaments sur ordonnance?

Un régime d’assurance maladie individuelle qui comprend une protection à l’égard des médicaments sur ordonnance peut aider à réduire le coût de certains médicaments*. (Les médicaments sur ordonnance peuvent être couverts par les garanties offertes par l’employeur. Si vous êtes un client de la Canada Vie, vous pouvez en apprendre davantage en ouvrant une session dans votre compte. )

Le Québec gère la protection en matière de médicaments sur ordonnance d’une façon unique. Si vous y vivez, les éléments qui suivent ne vous concernent donc pas. Voici comment les choses fonctionnent à l’extérieur du Québec si vous ne bénéficiez pas de garanties offertes par l’employeur ou une association :

  • Votre assurance maladie individuelle comprendra un « maximum pour les médicaments ». Il s’agit d’un montant maximal que votre police d’assurance couvrira, habituellement chaque année. Avec PlanDirectMC, l’assurance maladie individuelle de la Canada Vie, ce montant peut varier de 500 $ à 250 000 $ par personne par année civile.

  • Vous devrez probablement payer une « quote-part », qui représente la différence entre le montant que votre régime versera et le coût des médicaments sur ordonnance. Exemple** : Si votre régime couvre jusqu’à 70 % du coût des médicaments sur ordonnance, vous paierez les 30 % qui restent de votre poche. Ainsi, une ordonnance de 10 $ vous coûtera 3 $, tandis que votre assurance paiera 7 $. Bien sûr, cette règle fonctionne tant que vous n’avez pas dépassé votre maximum annuel.

  • Vous pourriez également devoir acquitter une « franchise », soit un montant fixe à payer vous-même, avant que votre régime d’assurance maladie individuelle commence à couvrir vos frais de médicaments sur ordonnance.

Quels médicaments sur ordonnance sont habituellement couverts par l’assurance maladie individuelle?

Trois critères doivent être respectés pour qu’un médicament soit couvert par votre assurance :

  1. Il doit être prescrit par un médecin, un dentiste ou un psychiatre.
  2. Il doit être médicalement nécessaire.
  3. Il doit être associé à un numéro d’identification de médicament (DIN). Il s’agit d’un code à huit chiffres qui signifie que Santé Canada en a autorisé l’utilisation.

Toutefois, ce ne sont pas tous les médicaments qui répondent à ces critères qui sont couverts. Bien que les régimes d’assurance maladie individuelle diffèrent, voici une liste des médicaments sur ordonnance qui sont presque toujours couverts :   

  • Les médicaments qui traitent l’hypertension artérielle ou l’hypertension.  
  • Les médicaments contre le diabète, y compris l’insuline.  
  • Les médicaments qui traitent les taux de cholestérol élevés.  
  • Le cannabis utilisé à des fins médicales est couvert par certains régimes de médicaments sur ordonnance, dont certains de la Canada Vie.

Quelle est la différence entre un médicament sur ordonnance et un médicament en vente libre?

Les médicaments sur ordonnance sont ceux que l’on peut se procurer sur prescription par un médecin. Les médicaments en vente libre peuvent être achetés sans ordonnance. À titre d’exemple, pensez aux médicaments contre la migraine que le médecin prescrit et à l’ibuprofène, que chacun est en mesure de se procurer à la pharmacie, sans ordonnance.

Quels médicaments ne sont pas couverts par l’assurance maladie individuelle?

Encore une fois, cela peut varier selon les régimes, mais habituellement, les médicaments suivants ne sont pas couverts : : 

  • Les médicaments qui aident à cesser de fumer. 
  • Les médicaments pour le traitement de la fertilité. 
  • Les médicaments contre la dysfonction érectile. 

Nom de marque et nom générique

Lorsqu’un médicament est inventé, il est habituellement mis sur le marché par un fabricant comme un produit « de marque ». Après l’expiration du brevet, d’autres fabricants peuvent créer leurs propres versions en utilisant le ou les mêmes ingrédients actifs. Il s’agit alors d’un médicament générique, qui coûte habituellement moins cher que celui de marque.

Les renseignements présentés ici sont de nature générale et visent uniquement à informer. Dans le cas de situations particulières, vous devriez consulter le conseiller juridique, comptable ou fiscal approprié.

* Si vous êtes un résident du Québec, le régime PlanDirect offre une protection supplémentaire qui s’ajoute au régime public d’assurance médicaments de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). PlanDirect n’élimine pas votre obligation d’avoir une assurance médicaments par l’entremise du régime public d’assurance médicaments de la RAMQ, de votre employeur, d’une association dont vous êtes membre ou de l’employeur de votre conjoint.

** L’exemple ci-dessus est fourni à titre indicatif seulement. Les situations peuvent varier en fonction de vos circonstances particulières et du régime d’assurance maladie offert dans votre province ou territoire.