Vous avez besoin d’Adobe Reader XI ou d’une version ultérieure pour remplir et enregistrer un formulaire. Téléchargez d’Adobe ReaderOuvre un nouveau site dans une nouvelle fenêtre.
Certains médicaments d’origine doivent être approuvés sur une base individuelle avant que vous puissiez obtenir un remboursement.
Apprenez-en davantage à ce sujet.
Si le régime de votre employeur couvre le médicament, faites ce qui suit pour qu’il soit remboursé.
- Imprimez le formulaire d’autorisation préalable ci-dessous.
- Remplissez les sections intitulées « Renseignements fournis par le patient ».
- Demandez à votre médecin de remplir les sections intitulées « Renseignements fournis par le médecin ».
- Une fois dûment rempli, retournez-nous le formulaire. Les coordonnées y sont indiquées.
Ce n’est pas le formulaire que vous cherchez? Retournez à la page Trouver un formulaire.